Vragenlijst en eigenrisicoverklaring

Challenge yourself

broeders@ijsbaden.com

Zandweg 116C
3454 JZ Utrecht

Vragenlijst en eigenrisicoverklaring

Gezondheidsverklaring
1. Heb je last of last gehad van een van de volgende aandoeningen:
Heb je epilepsie?
Het fenomeen van Raynaud?
Alleen invullen als u hierboven "ja" heeft ingevoerd.
Nierfalen?
Hartklachten?
Hoge bloeddruk?
Migraine?
Astma / chronische bronchitis?
Koude-urticaria?
2. Overige vragen
Ben je zwanger / zou je zwanger kunnen zijn?
LET OP: Als je zwanger bent of denkt te kunnen zijn, raden wij ten strengste af deel te nemen.
Ben je onlangs geopereerd? Zo ja, wanneer?
Heb je overige medische bijzonderheden? Zo ja, welke?
Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke?
Heb je eerdere ervaringen gehad met koudetraining? Zo ja, welke?
Is er iets wat wij nog moeten weten voordat we starten aan de Koudetraining?

EIGEN RISICOVERKLARING
Wij besteden veel aandacht aan het veilig en correct uitvoeren van de koude training. Echter kunnen wij niet voor de deelnemers bepalen of zij een individueel gezondheidsrisico lopen tijdens of na de koude training. Vooraf informeren wij de deelnemers middels een schriftelijke gezondheidsverklaring over deze mogelijke gezondheidsrisico’s. Wij wijzen de deelnemer op hun persoonlijke verantwoordelijkheid en adviseren om vooraf contact op te nemen met ons of hun behandelend arts indien de medische vragenlijst daar aanleiding voor geeft. De deelnemer neemt daarna zelf de beslissing of deelname verantwoord is.

Ondertekening:
Naam(Vereist)
Editie workshop(Vereist)
MM slash DD slash JJJJ
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Winkelwagen
Scroll naar boven